Stampare, compilare il form ed inviarlo via fax allegando copia dei pagamenti realtivi al deposito
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Cullinghood School of Riding & Heron's Farm
Pangbourne, Royal Berkshire RG8 8QA Tel. 00.44.118.974.5228 fax 00.44.118.974.5229

BOOKING FORM/ MODULO D'ISCRIZIONE
(da spedire al Centro 00.44.118.974.5229)

Surname & Cristian Name:___________________________	Age:_________________
Address/ Indirizzo:_________________________________	Approx.Weigth:_______
___________________________________________________	Approx. Heigth:_______
E-Mail:_____________________________________________
Tel:____________________ Fax: _______________________	Male ... Female ...

Any Relevant Medical Problems/ indicazioni mediche particolari: _________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

HOLIDAY DATES/ Periodo di vacanza: from/ da: ____________ to/ a: _____________

FLIGHT DETAILS/ dettagli voli:

Date/ Time of Arrival: ________________ Flight No./Airline: ___________________

Date/ Time of Departure: ______________ Flight No./Airline: __________________

Si prega di inviare la presente iscrizione con un deposito del 30%, non rimborsabile, mediante/ Please send your deposit of 30%, unrefundable, to one of the following accounts, thank you:
Bonifico Bancario intestato a: CULLINGHOOD STABLES

Bank & address/ Banca & indirizzo: Coutts Bank, 440 The Strand, London WC2R 0QS,
Great Britain, UK

Account Number/ Conto Corrente N.: 18563321

Sort Code: 500668

Swift Code: COUTGB22

IBAN Code: GB64COUT18000201856332

Si consiglia di richiedere presso l'istituzione sanitaria di provenienza il modello E111 per la copertura delle spese mediche in caso di necessità. E' inoltre consigliata un'assicurazione personale contr gli infortuni. Cullinghood School of Riding & Heron's Farm non può essere in nessun caso ritenuta responsabile per eventuali infortuni in cui dovessi incorrere.

Signed _________________________________ Dated ______________________

N.B.: Un deposito del 30% (non rimborsabile) del costo totale deve essere inviato insieme alla prenotazione, e il saldo dovrà essere pagato geniltmente almeno30 giorni prima dell'inizio del corso scelto. Banking Fee di Euro 15,00 per
ogni prenotazione da aggiungere al totale

Stampare, compilare il form ed inviarlo via fax allegando copia dei pagamenti realtivi al deposito
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ISCRIZIONE PER RAGAZZI E STUDENTI NON ACCOMPAGNATI

(Booking Form for Unaccompanied Children's & Students Riding Holidays)

Cognome e Nome:____________________________________	Età/ Age :____________
Indirizzo/ Address:____________________________________	Peso/ Weigth:_________
___________________________________________________	Altezza/ Heigth:_______
Tel:________________________________________________	Male Female

Arrival date: __________________ Time: ______________ Flight N.: __________________
Departure date: _______________ Time: ______________ Flight N.: __________________

Standard & Number of Years Riding/ Type of Riding:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Soffri o hai mai sofferto di/ Do you now or have you ever suffered from any of the following:

ASTHMA, DIEBETES, EPILEPSY, HEART PROBLEMS, BACK PROBLEMS, FAINTING, NERVOUS DISORDERS, OTHERS (STATE below): YES/NO

__________________________________________________________________
(If YES to any of these please tick the conditions concerned and in your interest state what medical care is required, telephone no.)

I ACKNOWLEDGE AND ACCEPT THAT RIDING IS A RISK SPORT. I WILL NOT HOLD THE CULLINGHOOD SCHOOL of RIDING LIABLE FOR ANY ACCIDENT OR ILLNESS WICH MAY ARISE IN CONNECTION WITH THIS COURSE.

Signature Parental/Guardian Consent__________________________________________

Parent's or Guardian's Authority and Undertaking in respect of applications by persons under 18yrs old:- I hereby authorise the application above and undertake to guarantee the fees and charges relating to it. In addition I authorise a representive of the Centre to act in the capacity of temporary guardiand for amy emergency Medical or Dental Treatment which requires the signing of conent forms. I will not hold the CULLINGHOOD SCHOOL of RIDING (& NON Yorkshire Riding Centre) liable for any accident or illness which may arise in connection with this course.

Signature Parental/Guardian Consent__________________________________________

N.B.: Un deposito del 30% (non rimborsabile) del costo totale deve essere inviato insieme alla prenotazione almeno30 giorni prima dell'inizio del corso scelto. Banking Fee di Euro 15,00 per ogni prenotazione da aggiungere al totale.

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Con l'invio da parte del Cliente e con l'accettazione da parte del Centro del Form di iscrizione si considera dalle parti letto ed accettato tacitamente quanto sotto esposto:
Lally Howard-Johnston offre esclusivamente una selezione di luoghi e proposte. Non essendo né Tour operator né Agenzia di Viaggi e poiché i Form d'Iscrizione e la successiva prenotazione sono inviati ed accettati direttamente tra il cliente ed il centro, Lally Howard-Johnston non è responsabile, ad alcun titolo, relativamente ad incidenti e/o lesioni ai cavalieri ospiti ne a terzi, neppure smarrimenti, perdita o danneggiamento di oggetti personali; ne per cancellazione oppure mancata terminazione della vacanza in questione.

FIRMATO: dichiaro di avere letto sopra e accetato le condizioni scritte sopra

Data ________________________ Firma _______________________________

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