Modulo di Iscrizione

Stampare, compilare il form ed inviarlo via fax allegando copia dei pagamenti realtivi al deposito
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"Hillview per Studenti & Ragazzi "

BROADMEADOW EQUESTRIAN CENTRE & HILLVIEW HOUSE
Bullistown, Ashbourne, Co. Meath, Irlanda
Tel. Uff. 00 353 1 835 1633; Fax 00 353 1 835 1665; tel Casa Hilleview 00353 1 835 2121

E-mail: brianduffshowjumping@eircom.net

RICHIESTA DI ISCRIZIONE (da spedire al centro al 00353.1.835.1665)

Cognome e Nome:____________________________________	Età/ Age :____________
(Surname & cristian name)	Peso/ Weigth:_________
Indirizzo (Address):___________________________________	Altezza/ Heigth:_______
Tel:________________________________________________	Fax:_________________
E-mail:_____________________________________________	Male Female

Indicazioni mediche particolari: ______________________________________________

Nome madre & cellulare.......................................................0039................................

Nome Padre & cellulare........................................................0039...............................

Esperienza Equestre: Nessuna Passeggiata Trotto Galoppo Salto Pony Club
(Riding Experience)	(None)	(Hacking only)	(Trot)	(Canter)	(Jumping)

Alloggiando in: Hillview House, dividendo la stanza con altri ragazzi/e
(Staying in:)

Desidero iscrivermi al Programma: YOUNG RIDERS YRP / INTENSIVE SHOWJUMPING
dates: mon / to mon /	15hrsENGLISH: 10hrslessons,5hrstheory conversation

Costo della vacanza (Holiday Cost): se x2wks per il Lunedi Dublin Trip aggiungere Euro 25	Euro____________	arrivo lunedi incluso dal/al Dublin Airport transfers
più trasferimento aeroporto di DUBLIN Euro35	Euro:___________	solo se l'arrivo non è lunedi e prima di 18.00
TOTAL incluso admin Fee Euro 15,00	Euro:___________	deposito 30% del totale Euro:__________
Balance/ il Saldo di Euro: ______________ è dovuto gentilmente entro il ______________ (gentilmente almeno 30 giorni prima dell'inizio del corso scelto)

Persona da contattare in caso di emergenza (Person to contact in case of emergency):

Cognome e Nome: _____________________________Mother / Father / family / Friend

Tel. Uff.daytime: 0039 0_________________Tel. Casa night : 0039 0_________

CELLULARE 00 39 __________________________________

"Hillview per Studenti & Ragazzi "

Name of rider : _________________________________________________

Period : from _____________________ to ________________________

Date e numero voli (Flight details):

Data e ora di arrivo : ____________________________ Num. Volo: __________________
(date/ time of arrival)		(Flight number)

Data e ora di partenza: __________________________ Num. Volo: __________________
(date/ time of departure)		(Flight number)

DRIVER per transfers areoporto DULBINO : (non tel dopo le 19.00 Grazie)
1.Brian Duff - cellulare 00 39 87 2413663
2. Asiling Conaty 00 353 87 9035719 (non tel dopo le 19.00 Grazie)
Si prega di inviare la presente iscrizione con un deposito del 30%, non rimborsabile, mediante/ Please send your deposit of 30%, unrefundable, to one of the following accounts, thank you:

Bonifico Bancario intestato a: Broadmeadow Sport Horse
Banca: AIB Swords Branch
Sort code: 93-25-23 & Account number a/c : 02280180
Name of account: Broadmeadow Sport Horse.
Swift/BIC :AIBKIE2D
IBAN: IE73 AIBK 9325 2302 2801 80

Administration Fee di Euro 15,00 per ogni prenotazione da aggiungere al totale.

SALDO DOVRA' ESSERE GENTILMENTE PAGATO ENTRO 30 giorni prima dell'inizio del arrivo.

Cancellazioni:

Si ricorda che il deposito non è rimborsabile per nessun motivo. E' consigliabile attivare una polizza assicurativa per
Cancellazione/Vacanza, insieme alla polizza di infortunio classico. Il rimborso dei soldi meno il deposito è possibile come segue, se la notizia scritta della cancellazione arriva al Centro Ippico in questione:

60-30 giorni prima dell'arrivo sul luogo - 70% di rimborso;
30-10 giorni prima dell'arrivo sul luogo - 50% di rimborso;
entro 10 giorni prima dell'arrivo sul luogo - nessun rimborso

Una volta iniziata la vacanza, nel caso in cui un individuo non possa continuare, nessun rimborso è possibile, per nessun motivo.

Data _________________________ Firma _______________________________________

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RICHIESTA DI ISCRIZIONE PER IL "YOUNG RIDERS PROGRAMME"

Name of rider : _________________________________________________

Period : from _____________________ to ________________________

Telefono della madre (MOTHER) 00 39 __________________________________________

Telefono del padra (FATHER) 00 39 ____________________________________________

Do you now or have you ever suffered from any of the following:

ASTHMA [ YES NO ] / DIEBETES [ YES NO ] / EPILEPSY [ YES NO ] /

HEART PROBLEMS [ YES NO ] / BACK PROBLEMS [ YES NO ] /

FAINTING [ YES NO ] / NERVOUS DISORDERS [ YES NO ] /

OTHERS (STATE) [ YES NO ]
(If YES to any of these please tick the conditions concerned and in your interest state what medical care is required, telephone n°)

Si consiglia di portare la tessara sanitaria oppure richiedere presso l'istituzione sanitaria di provenienza il modello E111 per la copertura delle spese mediche in caso di necessità. E' inoltre consigliata un'assicurazione personale contro gli infortuni. Broadmeadow Equestrian Centre non può essere in nessun caso ritenuto responsabile per eventuali infortuni in cui dovessi incorrere.

I ACKNOWLEDGE AND ACCEPT THAT RIDING IS A RISK SPORT

Signature Parental/ Guardian __________________________________________

Con l'invio da parte del Cliente e con l'accettazione da parte del Centro del Form di iscrizione si considera dalle parti letto ed accettato tacitamente quanto sotto esposto:
Lally Howard-Johnston offre esclusivamente una selezione di luoghi e proposte. Non essendo né Tour operator né Agenzia di Viaggi e poiché i Form d'Iscrizione e la successiva prenotazione sono inviati ed accettati direttamente tra il cliente ed il centro, Lally Howard-Johnston non è responsabile, ad alcun titolo, relativamente ad incidenti e/o lesioni ai cavalieri ospiti ne a terzi, neppure smarrimenti, perdita o danneggiamento di oggetti personali; ne per cancellazione oppure mancata terminazione della vacanza in questione.

FIRMATO: dichiaro di avere letto sopra e accetato le condizioni scritte sopra

Data ________________________ Firma _______________________________

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